Critères de qualité
La qualité des expertises médicales est évaluée sur la base de critères de qualité clairement définis. Les bases nécessaires à cet effet ont été élaborées à partir de 2019 sur mandat de l’Office fédéral des assurances sociales, puis reprises, développées et validées par la COQEM, avant d’être publiées en 2024 sous la forme d’un manuel et d’un catalogue structuré de questions de contrôle pour la procédure d’évaluation par les pairs.
Que sont les critères de qualité ?
Dans la procédure d’évaluation par les pairs, la qualité d’une expertise est évaluée sur la base de critères de qualité clairement définis. Ceux-ci servent de grandeurs de mesure pour évaluer la qualité des résultats des expertises de médecine d’assurance.
Les critères de qualité se subdivisent en six critères individuels ainsi qu’en un critère général, celui de la compréhensibilité de l’expertise. Ils créent une base uniforme et compréhensible pour l’évaluation de la qualité des expertises de médecine d’assurance en Suisse.
Structure formelle
Ce critère vérifie si les exigences formelles applicables à l’expertise sont respectées. Cela comprend notamment le respect des prescriptions de structure pour les expertises spécialisées et les éventuelles appréciations consensuelles, ainsi que le caractère approprié des délais entre le moment de l’examen et la réception de l’expertise par l’assurance-invalidité. Seuls les aspects formels sont évalués ici. L’exhaustivité du contenu et sa compréhensibilité font l’objet d’une évaluation distincte.
Clarté
Sont évaluées la correction linguistique et la clarté de l’expertise, l’usage approprié des notions de droit des assurances ainsi que l’application correcte de la terminologie de la médecine d’assurance. Un langage clair pour tous et concis est attendu. Les principaux termes techniques et abréviations doivent être expliqués ou formulés de manière compréhensible.
Transparence
Ce critère examine si le temps consacré à l’examen est documenté et si les procédures d’examen, méthodes et instruments utilisés sont décrits. Il vérifie en outre si l’origine, la contextualisation temporelle et les messages essentiels des informations médicales sont identifiables, si les constatations et les symptômes rapportés sont clairement distingués, et s’il est exposé de manière compréhensible sur quelle base l’appréciation est effectuée.
Exhaustivité
Il est notamment examiné si l’anamnèse, l’entretien et le relevé des constatations sont présentés de manière complète au regard de la complexité de la problématique. Il est également évalué si les diagnostics sont codés de manière compréhensible selon un système diagnostique reconnu, si les écarts essentiels par rapport aux rapports antérieurs pertinents sont décrits et évalués, et si les questions de médecine d’assurance posées par le mandant reçoivent une réponse complète. Dans le cas d’expertises interdisciplinaires, il est en outre vérifié s’il existe une appréciation intégrative autonome.
Compétences
Il est ici évalué dans quelle mesure l’état des connaissances médicales généralement reconnu est respecté, par exemple au regard des directives. Il est également vérifié si le lien entre diagnostics, déficits fonctionnels et constatations est exposé de manière compréhensible, comment les examens diagnostiques complémentaires pertinents pour l’évaluation sont intégrés dans l’expertise et si les thérapies déjà suivies ainsi que d’autres options thérapeutiques réalistes sont appréciées de manière adéquate. Il est en outre évalué si les facteurs personnels et psychosociaux sont pris en compte et si la cohérence et la plausibilité des plaintes, des constatations et des limitations de capacité décrites sont appréciées de manière compréhensible.
Économicité
Ce critère se rapporte au diagnostic et s’oriente sur le principe d’économicité de la LAI. Les examens doivent être simples et appropriés. Les procédures, méthodes et instruments doivent donc être utilisés de manière ciblée. Il est vérifié si l’experte ou l’expert expose de manière compréhensible le sens et l’objectif d’un examen et en tire des conclusions dans son appréciation.
Compréhensibilité de l’expertise
Le critère général de la compréhensibilité évalue l’expertise dans son ensemble. Il est vérifié si les différentes étapes de l’expertise s’enchaînent logiquement et si les conclusions sont déduites de manière cohérente des informations recueillies.
Les critères de qualité permettent une évaluation uniforme, transparente et compréhensible de la qualité des expertises de médecine d’assurance.