Assurance qualité des expertises médicales

Les expertises médicales constituent une base centrale pour les décisions de prestations dans l’assurance sociale. Pour que ces décisions soient équitables et compréhensibles, il faut des exigences claires concernant la qualité des expertises ainsi que des moyens fiables pour vérifier cette qualité. À cette fin, la COQEM travaille avec deux instruments complémentaires : les critères de qualité et les indicateurs de qualité.

Critères de qualité

Les critères de qualité sont des exigences techniques applicables à une expertise individuelle. Ils sont utilisés dans la procédure d’évaluation par les pairs comme référence pour la qualité des résultats des expertises de médecine d’assurance et répondent à la question de savoir si cette expertise satisfait aux exigences techniques. Les critères de qualité ont été élaborés sur mandat de l’Office fédéral des assurances sociales, remaniés et validés par la COQEM, puis publiés en 2024 dans le manuel de la procédure d’évaluation par les pairs PEP ainsi que dans le catalogue de questions de contrôle. Ils comprennent six critères différents (Structure formelle, Clarté, Transparence, exhaustivité, compétences techniques, économicité) ainsi que le critère général de la compréhensibilité.

Les critères de qualité assurent la qualité au cas par cas ; les indicateurs de qualité permettent un suivi de l’ensemble du système, soutiennent le respect des normes minimales et des directives éthiques, rendent la qualité de l’expertise plus transparente, permettent des comparaisons et offrent une base pour engager de manière ciblée des processus d’amélioration.

Indicateurs de qualité

Les indicateurs de qualité vont un pas plus loin : ils ne se rapportent pas à une expertise individuelle, mais à un grand nombre d’expertises. Il s’agit de grandeurs de mesure qui rendent visible la proportion d’expertises dans lesquelles certaines exigences sont remplies et les domaines dans lesquels des problèmes récurrents apparaissent.

Les indicateurs de qualité servent ainsi à surveiller et à évaluer la qualité des expertises médicales au niveau du système. Ils attirent l’attention sur les domaines nécessitant un examen approfondi et donnent des indications sur l’existence éventuelle de problèmes de qualité systématiques.

Les indicateurs de qualité permettent un suivi de l’ensemble du système, favorisent le respect des normes minimales et des directives éthiques, renforcent la transparence de la qualité de l’expertise, permettent des comparaisons et créent une base pour engager de manière ciblée des processus d’amélioration.

Procédure d’évaluation par les pairs PEP

Pour contrôler les expertises de médecine d’assurance, la COQEM met en œuvre une procédure d’évaluation par les pairs. Celle-ci permet une appréciation systématique de la qualité des expertises selon des critères clairs et uniformes. Elle repose sur un catalogue structuré de questions de contrôle. L’évaluation est réalisée par des pairs expérimentés disposant de connaissances approfondies de l’assurance-invalidité et de l’expertise en médecine d’assurance. Il permet ainsi de vérifier de manière compréhensible et fiable la qualité des expertises individuelles.