Assurance qualité des expertises médicales
Les expertises médicales constituent une base centrale pour les décisions de prestations dans l’assurance sociale. Pour que ces décisions soient équitables et compréhensibles, il faut des exigences claires concernant la qualité des expertises ainsi que des moyens fiables pour vérifier cette qualité. À cette fin, la COQEM travaille avec deux instruments complémentaires : les critères de qualité et les indicateurs de qualité.
Critères de qualité
Les critères de qualité sont des exigences techniques applicables à une expertise individuelle. Ils sont utilisés dans la procédure d’évaluation par les pairs comme référence pour la qualité des résultats des expertises de médecine d’assurance et répondent à la question de savoir si cette expertise satisfait aux exigences techniques. Les critères de qualité ont été élaborés sur mandat de l’Office fédéral des assurances sociales, remaniés et validés par la COQEM, puis publiés en 2024 dans le manuel de la procédure d’évaluation par les pairs PEP ainsi que dans le catalogue de questions de contrôle. Ils comprennent six critères différents (Structure formelle, Clarté, Transparence, exhaustivité, compétences techniques, économicité) ainsi que le critère général de la compréhensibilité.
Les critères de qualité assurent la qualité au cas par cas ; les indicateurs de qualité permettent un suivi de l’ensemble du système, soutiennent le respect des normes minimales et des directives éthiques, rendent la qualité de l’expertise plus transparente, permettent des comparaisons et offrent une base pour engager de manière ciblée des processus d’amélioration.
Indicateurs de qualité
Les indicateurs de qualité vont un pas plus loin : ils ne se rapportent pas à une expertise individuelle, mais à un grand nombre d’expertises. Il s’agit de grandeurs de mesure qui rendent visible la proportion d’expertises dans lesquelles certaines exigences sont remplies et les domaines dans lesquels des problèmes récurrents apparaissent.
Les indicateurs de qualité servent ainsi à surveiller et à évaluer la qualité des expertises médicales au niveau du système. Ils attirent l’attention sur les domaines nécessitant un examen approfondi et donnent des indications sur l’existence éventuelle de problèmes de qualité systématiques.
Les indicateurs de qualité permettent un suivi de l’ensemble du système, favorisent le respect des normes minimales et des directives éthiques, renforcent la transparence de la qualité de l’expertise, permettent des comparaisons et créent une base pour engager de manière ciblée des processus d’amélioration.
Procédure d’évaluation par les pairs PEP
Pour contrôler les expertises de médecine d’assurance, la COQEM met en œuvre une procédure d’évaluation par les pairs. Celle-ci permet une appréciation systématique de la qualité des expertises selon des critères clairs et uniformes. Elle repose sur un catalogue structuré de questions de contrôle. L’évaluation est réalisée par des pairs expérimentés disposant de connaissances approfondies de l’assurance-invalidité et de l’expertise en médecine d’assurance. Il permet ainsi de vérifier de manière compréhensible et fiable la qualité des expertises individuelles.
Enquête systématique auprès des personnes assurées sur leur expérience des expertises médicales
La COQEM prévoit de mettre en place des enquêtes systématiques afin de se faire une idée fiable de la manière dont les assurés vivent leur expertise médicale. Sur la base des résultats de ces enquêtes, la COQEM souhaite identifier les mesures à prendre en matière de formation et d’assurance qualité, formuler des recommandations et, le cas échéant, discuter d’améliorations avec les différents experts et centres d’expertise. Une étude scientifique commandée par la COQEM sert de base à la préparation de ces enquêtes.
Critères de qualité
La qualité des expertises médicales est évaluée sur la base de critères de qualité clairement définis. Les bases nécessaires à cet effet ont été élaborées à partir de 2019 sur mandat de l’Office fédéral des assurances sociales, puis reprises, développées et validées par la COQEM, avant d’être publiées en 2024 sous la forme d’un manuel et d’un catalogue structuré de questions de contrôle pour la procédure d’évaluation par les pairs.
Indicateurs de qualité
Afin de pouvoir saisir de manière systématique la qualité des expertises, la COQEM a défini six indicateurs de qualité. Ils créent une base pour davantage de transparence, de comparabilité et d’améliorations ciblées dans le domaine de l’expertise. Trois indicateurs concernent le déroulement de l’expertise et donc la qualité du processus, trois autres concernent la qualité du contenu des expertises et donc la qualité des résultats. Ensemble, ils rendent visible si les exigences centrales en matière de qualité sont respectées et où il existe un besoin d’agir.
Procédure d’évaluation par les pairs
La procédure d’évaluation par les pairs sert à examiner les expertises de médecine d’assurance selon des critères clairs et uniformes. Elle repose sur un catalogue structuré de questions de contrôle et sur l’évaluation réalisée par des pairs expérimentés disposant de connaissances approfondies de l’assurance-invalidité.