La COQEM planifie de relever trois indicateurs de qualité du processus et trois indicateurs de qualité du résultat de l'expertise médicale.
Les indicateurs de qualité (IQ) donnent des informations pour le suivi et l'évaluation de la qualité des expertises médicales. Ils servent à attirer l'attention sur les domaines potentiellement problématiques qui nécessitent un examen approfondi. La qualité des expertises est décisive, car elles constituent le moyen incontournable d'apprécier l'état de santé des personnes assurées et donc un élément primordial pour les assureurs en matière de prestations.
La COQEM a développé six indicateurs de qualité, dont trois évaluent le déroulement même du processus d'expertise. Ils se rapportent à la manière dont l'examen clinique est effectué et à la façon dont les expertises sont réalisées. Les trois autres indicateurs se concentrent sur les résultats de l'expertise. Ils examinent la précision et la fiabilité des évaluations de l’état de santé ou de la capacité de travail d'une personne.
Les indicateurs de qualité ont pour but d'améliorer la qualité de l'expertise, de la rendre plus transparente pour le public et de promouvoir le dialogue sur la qualité entre les mandants, les organismes d'expertise et les experts. Il est important de souligner que ces six indicateurs ne sont pas exhaustifs, mais qu'ils servent de point de départ pour améliorer en permanence la qualité de l'expertise et établir des normes de qualité. Outre les six indicateurs, la commission considère également que les Lignes directrices pour l’expertise médicale | SIM – Swiss Insurance Medicine (swiss-insurance-medicine.ch) sont obligatoires pour la réalisation d'expertises en matière de droit des assurances sociales.
Six indicateurs de qualité
- 1. Les délais de traitement ne doivent pas être trop longs.
- 2. La durée de l'entretien doit être adaptée à la complexité du cas.
- 3. Principes éthiques de base de l’entretien : un déroulement respectueux et équitable doit être garanti
- 4. Justification compréhensible des divergences avec les rapports antérieures
- 5. Prise en compte des ressources, des charges et des limitations fonctionnelles lors de l'expertise.
- 6. L'évaluation de la cohérence et de la plausibilité par l'expert doit être justifiée de manière compréhensible.
1. Les délais de traitement ne doivent pas être trop longs :
Proportion d'expertises réalisées dans les 100 jours suivant la date de l'entretien.
Ce que cela signifie : Après qu'une personne a été examinée médicalement, le rapport d’expertise doit être rédigé rapidement. Cela s'explique par le fait que des délais d'attente prolongés peuvent souvent être source de problèmes et d'incertitudes.
Pourquoi cela est important : Si le rapport prend trop de temps, cela pourrait indiquer des problèmes de qualité. Un temps d'attente trop long peut également affecter la qualité du rapport, car les détails peuvent devenir flous avec le temps. La situation peut aussi connaître une évolution et ainsi réduire la pertinence de l'expertise.
Comment cela est-il mesuré : La date d'examen et la date d'établissement d'un rapport d'expertise peuvent être trouvées dans le rapport d'expertise. Le délai entre la date de l’examen et la rédaction du rapport ne doit pas dépasser 100 jours. Pour les expertises bi- et pluridisciplinaires, la durée de traitement est calculée à partir de la date du dernier examen d’une discipline partielle.
2. La durée de l'entretien doit être adaptée à la complexité du cas :
Proportion d'expertises pour lesquelles la durée de l'entretien était proportionnelle à la complexité de son cas.
Ce que cela signifie : La longueur de l'entretien d'examen doit correspondre à la difficulté et à l'ampleur des sujets à aborder. Dans les cas particulièrement complexes, il est nécessaire de prolonger l'entretien, voire d'en mener plusieurs.
Pourquoi cela est important : Un entretien trop court peut signifier que toutes les informations importantes n'ont pas été discutées, ce qui peut conduire à une évaluation incomplète ou imprécise.
Comment cela est-il mesuré : La durée exacte de l'entretien d'évaluation doit être consignée dans le rapport. D'autres experts peuvent alors lire les rapports d'expertise et évaluer si la durée était appropriée. Cette procédure d'examen par des collègues est appelée : "évaluation par les pairs" et permet de garantir la qualité de l'expertise. La COQEM développe actuellement une procédure standardisée d'évaluation par les pairs, qui sera utilisée à l'avenir dans le cadre de l'assurance qualité. La saisie de ce IQ s'effectue sur la base d'un échantillon de cas.
3. Principes éthiques de base de l’entretien : un déroulement respectueux et équitable doit être garanti.
Cet IQ est considéré comme très important par la COQEM, raison pour laquelle une enquête correspondante est prévue sur le vécu de la situation d'évaluation par les personnes à évaluer. Après la réalisation et l'évaluation de la première enquête, l'IQ sera encore formulé et précisé.
Ce que cela signifie : Les experts doivent expliquer le déroulement de l'examen de manière claire et compréhensible. Les experts traitent la personne examinée avec amabilité et respect. Cela ne les empêche pas de poser toutes les questions qui doivent l'être, même si elles sont désagréables pour la personne examinée. Ils doivent accorder suffisamment de temps à la personne examinée pour qu'elle puisse parler de ses problèmes et de ses expériences.
Pourquoi cela est important : L'expertise représente souvent une situation particulière pour la personne expertisée. Il est donc important qu'elle se sente à l'aise et comprise pendant l'entretien. Un déroulement équitable amène la personne à faire confiance à l'évaluateur et à parler ouvertement de ses problèmes, ce qui conduit finalement à des résultats d'évaluation plus précis.
Comment cela est-il mesuré : Le déroulement équitable de l'entretien peut être évalué à l'aide d'un questionnaire sur le vécu de la situation d'expertise, qui est rempli par la personne expertisée immédiatement après l'entretien. Ce questionnaire peut contenir des questions telles que "vous êtes-vous senti(e) respecté(e) pendant l'entretien ?", "vous a-t-on expliqué clairement le déroulement de l'entretien ?" ou "avez-vous eu suffisamment de temps pour parler de vos problèmes ?". Dans certains cas, il peut également être utile de faire évaluer l'enregistrement audio de l'entretien par une tierce personne indépendante.
4. Justification compréhensible des divergences avec les rapports antérieures :
Proportion d'expertises dans lesquelles les rapports médicaux, professionnels et de réadaptation pertinents sont discutés de manière compréhensible.
Ce que cela signifie : Si l'expertise ne concorde pas avec les rapports médicaux préalables en ce qui concerne les diagnostics et la capacité de travail, l'expert doit justifier ces contradictions de manière claire et compréhensible.
Pourquoi cela est important : L'absence de clarification des divergences peut conduire à une évaluation erronée de la capacité de travail. Une justification claire et compréhensible garantit l'équité et la transparence du processus d'évaluation et prévient d'éventuels malentendus ou décisions erronées. Cela favorise donc l'acceptabilité du résultat.
Comment cela est-il mesuré : Les divergences et leurs justifications peuvent être examinées dans le cadre d'une évaluation par les pairs des médecins expérimentés et indépendants. La saisie de ce IQ s'effectue sur la base d'un échantillon de cas.
5. Prise en compte des ressources, des charges et des limitations fonctionnelles lors de l'expertise:
Proportion des expertises dans lesquelles aussi bien les ressources que les charges et les limitations fonctionnelles de la personne expertisée sont prises en compte dans le cadre de l'expertise et discutées de manière compréhensible.
Ce que cela signifie : Lors de l'évaluation de la capacité de travail, toutes les conditions physiques et psychiques ainsi que la personnalité et les facteurs environnementaux pertinents d'une personne doivent être pris en compte. Cela inclut ses forces et ses capacités (ressources) ainsi que les limitations fonctionnelles liées à sa personnalité, de même que les défis et les contraintes auxquels elle peut être confrontée dans le contexte du travail.
Pourquoi cela est important : La capacité de travail repose sur une multitude de facteurs. Une évaluation globale, qui prend en compte tous les points pertinents, permet une estimation fondée et juste.
Comment cela est-il mesuré : La vérification de la prise en compte de tous les aspects pertinents peut être effectuée dans le cadre d'une évaluation par les pairs, par des médecins spécialistes expérimentés et indépendants. La saisie de ce IQ s'effectue sur la base d'un échantillon de cas.
6. L'évaluation de la cohérence et de la plausibilité par l'expert doit être justifiée de manière compréhensible :
Proportion des expertises pour lesquelles le contrôle de cohérence et de plausibilité a été effectué et justifié de manière compréhensible dans le rapport d'expertise.
Ce que cela signifie : Dans leur évaluation, les experts doivent tenir compte des informations contenues dans les dossiers antérieurs, des déclarations des personnes assurées, des plaintes ainsi que des résultats. L'examen de cohérence et de plausibilité consiste à vérifier si les informations médicales sont cohérentes et si les symptômes rapportés correspondent aux résultats des examens et aux thérapies suivies. Si certaines informations sont contradictoires ou ne semblent pas logiques, il convient de déterminer à quoi cela est dû. Il est possible que de telles contradictions soient les conséquences de la maladie ou d'autres causes. Les éventuelles contradictions doivent être documentées et discutées dans le rapport d'expertise à l'aide d'exemples.
Pourquoi cela est important : Selon la jurisprudence, les constatations d'expertise relatives à la cohérence et à la plausibilité jouent un rôle important dans l'évaluation du droit aux prestations d'une personne assurée. Elles doivent donc être très bien motivées et contenir des exemples et des discussions concrètes. Dans le cas contraire, il est à craindre que la décision du droit aux prestations par l'assurance soit erronée.
Comment cela est-il mesuré : Le contrôle de l'évaluation de la cohérence et de la plausibilité peut être effectué dans le cadre d'une évaluation par les pairs, par des médecins spécialistes expérimentés et indépendants. La saisie de ce IQ s'effectue sur la base d'un échantillon de cas.
Les IQ 1, 2, 4, 5, 6 doivent à l'avenir être évaluées dans le cadre d'une procédure d'évaluation par les pairs sur la base de questions de contrôle définies, qui contiennent également des définitions d'ancrage claires, afin que la mise en œuvre puisse être effectuée de manière uniforme aussi bien par la COQEM dans le cadre du contrôle global de la qualité que, le cas échéant, dans le cadre des contrôles de la qualité liés aux cas.
Le troisième indicateur, qui se concentre sur l’équité du processus, fait figure d’exception. La commission prévoit de valider une enquête auprès des assurés à l’aide d’un questionnaire portant sur la façon dont ils ont vécu la situation d’expertise (voir l’expertise de Muschalla et al. 2023). Une fois cette première enquête réalisée et évaluée, la COQEM précisera le contenu de cet indicateur. Elle décidera des étapes ultérieures dans le courant de l’année 2024.
Il est possible que la COQEM développe d’autres indicateurs de qualité après avoir réalisé des évaluations ou identifié des erreurs fréquentes. Inversement, certains indicateurs pourraient perdre de leur importance si la qualité des expertises devait s’améliorer durablement.
Dans le même temps, il est important de souligner que les indicateurs de qualité servent de point de départ pour améliorer en permanence la qualité des expertises et établir des normes de qualité. Ils ne constituent que des repères pour le respect des objectifs de qualité. Il va de soi que les lignes directrices des sociétés de discipline médicale et les prescriptions de l’OFAS pour l’établissement des expertises relevant du droit des assurances sociales priment pour la COQEM.
Dernière modification 19.04.2024
